הצטרפות

חשוב¡ במידה ונרשמת כבר באתר דיאטהקלאב (לפורום, או לכל שירות אחר) יש להתחבר למערכת.
שדות חובה*
הנני לקוח/ה חדש/ה
הנני לקוח/ה קיים/ת, וברצוני לחדש את המנוי
הייתי לקוח/ה בעבר וברצוני לשוב לקבוצה
ברצוני להצטרף לשירות
מחיר:
סה"כ לתשלום - לאחר הנחת אינטרנט:
מס' תשלומים
הערות נוספות
מין*
זכר נקבה
שנת לידה*
משקל*
גובה בסנטימטרים
(לדוגמה: 160)*
מהו המשקל הרצוי לך?
במה את/ה עוסק/ת?*
האם את/ה עושה פעילות גופנית?*
כן כן לא לא
איזה?*
האם עשית דיאטה בעבר?*
כן לא
האם את/ה מעשנ/ת?*
כן לא
האם את/ה סובל/ת מהמחלות הבאות?
אף אחת
סוכרת
מחלת לב
יתר לחץ דם
תת פעילות בלוטת התריס
צפיפות עצם נמוכה
מחלות כבד
מחלות כליה
מחלות פסיכיאטריות
כולסטרול
אחר
תרופות בשימוש
בהריון*
מניקה*
כן לא
אני רוצה לשלם בכרטיס אשראי
(המערכת תעביר אותך לדף מאובטח במערכת טרנזילה לצורך ביצוע התשלום)
חזרו אלי לצורך תשלום בטלפון.
הנחת האינטרנט תנתן על רכישה באמצעות האתר.
חזרו אלי לצורך תשלום בטלפון˙
הנחת האינטרנט תנתן על רכישה באמצעות האתר˙
שם*
שם המשפחה*
טלפון לצורך התקשרות*
דואר אלקטרוני*
שם משתמש*
שם המשתמש נתון לבחירתך והוא יכול להכיל 6-15 אותיות (באנגלית) או ספרות
סיסמה*
הסיסמה נתונה לבחירתך והיא יכול להכיל 6-15 אותיות (באנגלית) או ספרות
הקלד סיסמה בשנית*
מספר תעודת זהות (כולל ספרת ביקורת)*
מקור ההפניה
אני מאשר/ת כי קראתי את התקנון, וכללי ההשתתפות בשירות והנני מתחייב לפעול על פיהם.
אני מאשר/ת קבלת מידע אינפורמטיבי ו/או שיווקי מאתר דיאטה קלאב מעת לעת
מה התשובה לתרגיל שבתמונה?*
(כתבו ספרות בלבד)